初診　問診票

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初めての患者様

健康的で素敵な笑顔を提供できるよう、あなたのお口のケアをお手伝いします。笑顔は人生において、日々出会うすべての人々に与えることができる貴重な贈り物です。

ユナイテッド デンタル オフィスでは、これまでの練磨された経験と技術をもって、予防・審美・インプラント等、再建的な歯科医療サービスを提供しています。
当院の提供するサービスについては診療科目をご参照ください。

はじめての患者様のために、特に十分な診療時間を確保しています。当院の診療設備をご覧になり、また院長の江夏はじめスタッフにお会いいただくことで、安心して治療をお任せいただける事と思います。
患者様の歯と口腔の状態を念入りに診査したうえで、これからの歯科治療の必要性や懸念事項について相談させていただきます。

私たちが常に最善な治療を行えるよう、次のことをお願いしています。

• ぜひ当日は予約時間１０分前にはいらして歯ブラシをしフロスをかけて下さい。
• また診療時間中は携帯電話をお切りください。
• あなたの歯や口腔状態で気がかりなことや一般的な健康状態についてよくお聞かせください。

ご希望する口元の美しさや快適さが叶うよう、ユナイテッド デンタル オフィスでは最善を尽くします。

問診票

初診の患者様は 問診票（日本語） or New Patient Forms(en) をダウンロードして入力欄にご記入ください。ご記入後、来院時にお持ちください。

• 
  ▲問診票（日本語）
• 
  ▲New Patient Forms（EN）

ダウンロードが出来ない方は、当院で記入することもできますのでご安心ください。
その場合は15分ほど早めにお越しいただければ幸いです。

治療内容と治療費用につきましては前もって患者様と相談して決定します。またお支払いにつきましては、治療サービスがおこなわれる時点で全額のお支払いをお願いしています。

当院はVISA、マスターカード、アメリカン・エキスプレス、JCB、ダイナースおよび現金を治療費お支払いの形式として受け付けています。

個人的に歯科の保険に入られている方には必要書類をお渡ししますのでお申出下さい。
また海外の各種歯科保険に加入されている方はカードをご提示ください。

あなたが未来に向かって最高の笑顔をお見せできるようお力になれますことを、スタッフ一同楽しみにしています！